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株主総会で白紙委任状、議決権行使書を会社に提出した場合、受任者は誰になるのでしょうか。

株主総会で白紙委任状、議決権行使書を会社に提出した場合、受任者は誰になるのでしょうか。


受任者は、会社側(代表取締役)になります。

会社側の議案に賛成票を入れたと同様に

通常、株主総会の議決権行使書、委任状提出の宛先は、総会を招集する会社(代表取締役)となっています。
また、白紙委任状を提出するということは、宛先の方を受任者、代理人とし、委任事項の決定の全権を委任したものと考えられます。
そのため、白紙の議決権行使書、白紙委任状を会社側に提出するということは、株主総会の議案に関して会社側の意向に同意する(賛成票を入れる)という意思表示になると解することが社会通念と考えられます。

もし、白紙委任状提出者が会社側の議案に賛成票を入れることと異なる考えを持っていたとしても、白紙委任状を提出するという外観を作り出した以上は、社会通念に沿った解釈により行動した会社や代表取締役を保護すべきと考えられます。尚、事前に内容証明郵便などで、白紙委任状の撤回の意思表明ができれば、撤回できる場合もあると考えられます。

また、白紙委任状に関する、代表取締役による記載の補充は,文書名義人の承諾の下に実行されるものであるため、私文書偽造(刑法159条)は成立しないと考えられます。

関連法令

(議決権の代理行使)
会社法第三百十条  株主は、代理人によってその議決権を行使することができる。この場合においては、当該株主又は代理人は、代理権を証明する書面を株式会社に提出しなければならない。
2  前項の代理権の授与は、株主総会ごとにしなければならない。
3  第一項の株主又は代理人は、代理権を証明する書面の提出に代えて、政令で定めるところにより、株式会社の承諾を得て、当該書面に記載すべき事項を電磁的方法により提供することができる。この場合において、当該株主又は代理人は、当該書面を提出したものとみなす。
4  株主が第二百九十九条第三項の承諾をした者である場合には、株式会社は、正当な理由がなければ、前項の承諾をすることを拒んではならない。
5  株式会社は、株主総会に出席することができる代理人の数を制限することができる。
6  株式会社は、株主総会の日から三箇月間、代理権を証明する書面及び第三項の電磁的方法により提供された事項が記録された電磁的記録をその本店に備え置かなければならない。
7  株主(前項の株主総会において決議をした事項の全部につき議決権を行使することができない株主を除く。次条第四項及び第三百十二条第五項において同じ。)は、株式会社の営業時間内は、いつでも、次に掲げる請求をすることができる。
一  代理権を証明する書面の閲覧又は謄写の請求
二  前項の電磁的記録に記録された事項を法務省令で定める方法により表示したものの閲覧又は謄写の請求

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Q.支店設置登記申請の委任状について教えて下さい。

Q.支店設置登記申請の委任状について教えて下さい。


概要

株式会社がの設立後に、新しく「支店」を設置した場合は、本店所在地及び当該支店の所在地の管轄法務局に、支店設置の登記申請を行わなければなりません。
尚、本店と同じ管轄の支店を設置する場合を除きます。
本稿は、その場合における代理人が提出する「支店設置登記申請委任状」の雛形等についてご説明を致します。

支店設置に関する議事録

支店設置登記申請のために、支店設置に関する具体的な設置場所や設置日を、当該法人において、権限のある決議機関で決定することが必要です。当該決議機関で決議したことを証するための取締役会議事録などを作成・提出しなければなりません。
取締役会を設置している会社は、取締役会の決議が記載された取締役会議事録でよく、取締役会を設置していない会社は、取締役による決議書など取締役の過半数の一致がわかる書面が必要になります。

議事録例(部分抜粋)

1.新規支店開設の件
下記のとおり当会社の支店を新たに開設することを出席取締役全員の一致をもって決定した。


支店住所:○○県○○市○○町○丁目○番○号
開設日:平成○年○月○日

登記の申請期間

支店設置の日から2週間以内に本店所在地の法務局への登記申請をしなければなりません。
※ 支店設置の日とは、現実に支店を設置した日であって、取締役会等で支店設置の決議をした日ではありません。一般的には、取締役会議事録に記載した設置日となります。

登記申請書類

(1)登記申請書
(2)登録免許税納付用台紙
(3)支店設置について決議した議事録
(4)委任状(代理人によって申請する場合)

CD-R等の磁気ディスクの提出について
http://www.moj.go.jp/MINJI/MINJI50/minji50.html

登録免許税(及び登記手数料)

(1)本店と管轄を同じくする支店を設置する場合:支店1箇所につき60,000円
(2)本店と管轄の異なる支店を設置する場合(本支店一括登記申請):本店所在地の法務局分は、60,000円(設置する支店1箇所につき)、 支店所在地の法務局分は、9,000円(設置する支店の店舗数にかかわらず、支店所在地の法務局1か所ごとに)、また登記手数料として300円(支店所在地の法務局1か所ごとに)、これらを合算した金額。
例:本店と管轄の異なる支店を1箇所新たに設置する場合、登録免許税は69,300円になります。

登記申請先

(1)本店と管轄を同じくする支店を設置する場合:本店所在地を管轄する法務局にのみ登記申請。支店所在地を管轄する法務局に、別途、登記申請を行う必要はありません。
(2)本店と管轄の異なる支店を設置する場合:本店所在地の法務局分と、支店所在地の法務局分を同一の申請書にまとめて、1通の申請書を作成し、「本支店一括登記申請※」と呼ばれる申請を本店所在地の法務局に行います。※ 本店所在地の法務局への申請書と、支店所在地の法務局への申請書を個別に作成し、各申請書を各所在地の法務局に申請することも可能です。

管轄のご案内
http://houmukyoku.moj.go.jp/homu/static/kankatsu_index.html

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委任状争奪戦(プロキシファイト)、西武対サーベラス

委任状争奪戦(プロキシファイト)、西武対サーベラス


西武対サーベラス

西武ホールディングスは、2013年4月~6月現在、筆頭株主の米投資会社サーベラスにより、敵対的な株式公開買い付け(TOB)が進められている。
実質的な経営権をめぐり、2013年6月25日予定の同社の株主総会は、議決権の委任状争奪戦(プロキシファイト)に発展する可能性が指摘されている。

過去の経緯

西武グループはかつて有価証券報告書の虚偽記載問題で上場廃止になり、経営危機に陥った際、サーベラスが出資して経営を支援した経緯がある。
以来、両社は良好な協力関係を築いて再建に取り組んできた。
その関係に対立色が強まったのは、西武HDの株式再上場が視野に入ってきた2012年3月ごろになる。

両社の直接の対立点は、今後の経営の大きな方向にかかわる。
サーベラスの狙いは、再上場時の売り出し価格を最大限に引き上げることというのが大方の見方。
そのため、サーベラスは、西武HD側に不採算路線の廃止や西武ライオンズの売却などを含む採算性向上策を提案したとされる。

西武HDが「地域住民の足を奪うようなことは長期的に経営を害する」などと反対すると、サーベラス側は西武HDの後藤高志社長らの退陣を要求し、昨秋ごろから両社の対立は決定的となった。

サーベラス側は4月5日の記者会見で、路線の廃止や球団売却について「検討項目の一つとして挙げたもので、提案したことはない」(サーベラス・ジャパンの鈴木喜輝社長)と釈明。
むしろ、西武HD側が、サーベラスの示した検討項目を公表したことに「いたずらに沿線住民やファンを不安に陥れた」(同)と批判した。
不採算路線の廃止などには顧客らは強く反発、西武HDは沿線自治体から「路線の廃止やライオンズ売却はしないでほしい」との要望が連日のように寄せられていることに意を強くしている。

筆頭株主のサーベラスは、西武HD株の32.4%(議決権ベース)を保有している。
サーベラスは、株式公開買い付け(TOB)を表明。
サーベラスは、当初は36.44%の西武HD株の保有を目指していたが、
目標を44.67%に引き上げると2013年4月5日に発表した。

サーベラスは、2013年3月12日から西武HD株のTOBを実施し、
すでに3分の1超を確保した。

サーベラスのTOBの取得上限は44.67%。関係者によると、成立する見込みが高い。
米投資会社サーベラスは2013年5月16日、
TOBの期限を2週間延長すると発表した。期限延長で保有比率を高める狙いがある。
当初は2013年5月17日をTOBの期限としていたが、2013年5月31日に変更した。
サーベラスは理由を「投資家の申し込み手続きが終わっていないため」としている。

サーベラスによると、応募書類の準備に2週間程度かかることもあり、
売却の意思を表明しているにもかかわらず、期日までに手続きを終えられない株主が多数いるという。
1株当たり1400円の買い取り価格など、他の条件は変更しない。

サーベラスが過半数近くまで保有して経営の主導権を握る意向を示したことになり、
西武HD側は、これに強く反発している。

サーベラスに次ぐ第2位の株主(15%弱を保有)のNWコーポレーションは、同社の大株主で元グループ総帥の堤義明氏がTOBに応じない意向を表明しており、TOBの行方は、上場廃止でも保有し続ける個人株主(保有比率計13%程度)の動向が焦点になる。

西武ホールディングスは2013年5月14日、
2013年6月に開く、西武ホールディングスの定時株主総会で、
会社側提案で、新任取締役候補として、評論家の大宅映子氏と小城武彦・丸善CHIホールディングス社長の社外取締役2人を含め、
計4人の取締役候補を推薦すると発表した。

サーベラスは、すでに
・元金融庁長官の五味広文氏
・現サーベラス幹部のダン・クエール元米副大統領ら8人を新任取締役候補として、推薦している。
現在の取締役も含め、サーベラス側で取締役定員(18人)の半分を確保しようとの目論んでいる。

西武の取締役上限は18人で、今回の株主総会では後藤社長を含めて7人の現取締役が非改選となっている。
株主総会での取締役の選任には過半数の賛成が必要となる。

プロキシファイトに発展した場合、西武HDが勝てば後藤社長ら常勤を含む取締役会11人中10人を確保する。
一方、サーベラスが勝てば取締役会15人中9人の過半数を握る計算となり、実質的に経営権が移る。

西武HDは、古森重隆富士フイルムホールディングス会長らをメンバーとする有識者会議を設置。同委の意見も踏まえて、サーベラスによるTOBに対しては「早期の再上場を阻害する」などとして反対を表明。

西武HDの後藤高志社長は、2013年5月14日の会見で、
あらためてサーベラスのTOBや株主提案について、
「当社の中長期的な企業価値がき損するおそれがある」などとして反対の意向を表明し、
「取締役候補は自信を持って推薦する方々。株主の皆様にはTOBに応じないでいただきたい」と株主に対し、
同社の大株主である米投資会社サーベラス<CBS.UL>による株式公開買い付け(TOB)と、
取締役候補8人の株主提案に応じないように求めた。

また、後藤社長は2013年5月14日の会見で、サーベラスジャパンの鈴木喜輝社長から10日付で、今後の協議を要請する文書が届いたことを明らかにした。

西武HDは2013年5月16日、
「応募した株主も買い付け期間中は解除することができる。
(取締役に関する)サーベラスの株主提案には反対して頂くようお願いする」とのコメントを発表した。

西武HDが、2013年5月14日に発表した2013年3月期連結決算は、
経常利益が前期比44.7%増の307億3300万円で、過去最高となった。
営業利益も22.1%増の401億1400万円で、過去2番目の高水準。
2011年3月の東日本大震災で落ち込んだホテルや鉄道の需要が回復したほか、経費節減も寄与した。

西武HD側が6月総会を乗り切ったとしても、サーベラスは大株主として臨時総会の開催を求めることも可能。総会への出席率が80%ていどなら、40%超の保有率でも総会の過半数を押さえることができる計算で、「TOBで過半数目前まで株を集められれば、西武HD経営陣には大きなプレッシャーになる」。

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Q.捨て印/捨印の意味、使い方、場所、修正について教えて下さい。

Q.捨て印/捨印の意味、使い方、場所、修正について教えて下さい。


捨て印とは

捨印とは、文書(契約書)の作成後、文言や数字を間違えた場合、削除・加筆したい文言があった場合、これを正すための手段として、前もって文書の余白欄外に、押印した印と同じ印を押しておくことを指します。
印を押す理由は、署名の横に押印した印鑑と同一印鑑で、捨て印を押すことで、書面を作成した人間が、訂正に関与した事を明らかにするためになります。
また、捨て印は、パソコンやコピーが無かった時代に、手書きで書いた書面に関して、訂正箇所があった場合、全文一から作成し直しとするのは、おかしな話で、そのような場合に備えて、用意された訂正方法になります。

委任状の捨印

委任状にも捨印を押印する場合がありますが、その捨印によって、受任者の利益になるような訂正や追加が行われ、委任状が悪用されてしまう可能性があります。

契約書の捨印

契約書における捨印の効用は、後から債務者や保証人の意思確認を行わなくても、金融機関の従業員が勝手に内容を追記及び修正(借入金額の修正等)が可能であることです。
すなわち、捨印が白紙の契約書と同じ意味を成すことになります。

捨印が有効である法的根拠

民事訴訟法228条の4で、本条項は、「本人の署名押印があるときは、真正に成立したものと推定する」とあり、最高裁も、本人の署名でなくても、印鑑が本人のものの場合、本人の意思に基づいて成立したとものと見做す判決を出している場合もあります。

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Q.課税証明書の委任状の取得・もらい方を教えて下さい。

Q.課税証明書の委任状の取得・もらい方を教えて下さい。


以下は、課税証明書の委任状の基本書式(フォーマット)になります。本文例、様式テンプレートをご参考に用途に合わせてご利用下さい。
委任状

雛形書式ダウンロード

雛形書式ダウンロード ワード版 PDF版
住民票写し請求委任状word 住民票写し請求委任状pdf

課税証明書(非課税証明書)とは

「市・県民税課税証明書(非課税証明書)、住民税課税証明書(非課税証明書)」とは、各年1月1日から12月31日までの1年間の所得に基づいて算定した「市・県民税の税額(住民税の金額)」を証明したものです。課税証明書(非課税証明書)には1年間の所得金額が記載されるため「所得証明書」と言われる場合もあります。
間違えると、費用・時間が無駄になりますので、必要な年度を確認の上、請求してください。

市・県民税は各年1月1日から12月31日までの1年間の所得に基づいて税額を計算し、翌年の6月に課税しているため、「所得のあった年」と「証明する年度(課税年度)」は1年ずれてしまいます。そのため、課税証明書を請求する場合には、証明を希望する年度の間違いにご注意下さい。
(事例)
平成24年度課税(非課税)証明書は、平成23年1月1日~12月31日の所得金額が記載されます。
平成25年度課税(非課税)証明書は、平成24年1月1日~12月31日の所得金額が記載されます。

1月1日時点での住所地の市区町村に請求

課税証明書を発行できる方は、所得を証明する年の翌年の1月1日時点で、その役所の市内に住所(住民票上の住所)があった方です。
例えば、平成24年中の所得の証明として、平成25年度の課税証明書が必要な場合、平成24年1月1日時点でその役所の市内に住所があったことが必要です。
1月2日以降にその役所の市に転入した場合は1月1日時点での住所地の市区町村に請求してください。
住民票上の住所と実際の住所が異なる場合、実際に居住している市区町村で市・県民税を課税される場合があります。
このような場合は納税通知書や特別徴収税額通知書を発行した市区町村に請求してください。
また、1年以上外国に居住していた場合、外国に居住していた期間にかかる証明書を発行できない場合があります。そのため、事前に役所にお問合せしてみて下さい。

注意点

この委任状は、委任する本人がすべて記入し、押印します。
実際に窓口に届出をする際は、必ず次の4つを持参するようにしてください。

(1)委任状
(2)写真付きの本人確認書類(運転免許証、健康保険証、本人確認可能な写真つきの住基カード、パスポートなど)
(3)認印
(4)1通300円程度の手数料

書式例

委任状

代理人住所 : ○○県○○市○○○○
代理人氏名 : ○○ ○○
代理人生年月日 : 昭和○○年○○月○○日
代理人連絡先 : ○○○-○○○-○○○○
私は、上記の者を代理人と定め、下記証明書の交付申請及び受領の権限を委任します。

平成__年度課税証明書 __通

 取得の理由 _____________________________

平成○年○○月○○日

委任者住所 : ○○県○○市○○○○
委任者氏名 : ○○ ○○        
委任者生年月日 : 昭和○○年○○月○○日
委任者連絡先 : ○○○-○○○-○○○○

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Q.戸籍謄本・戸籍抄本請求委任状の書き方、代理人が必要なものを教えて下さい。

Q.戸籍謄本・戸籍抄本請求委任状の書き方、代理人が必要なものを教えて下さい。


以下は、戸籍謄本・戸籍抄本請求の委任状の基本書式(フォーマット)になります。本文例、様式テンプレートをご参考に用途に合わせてご利用下さい。
委任状

雛形書式ダウンロード

雛形書式ダウンロード ワード版 PDF版
戸籍謄本・戸籍抄本請求委任状word 戸籍謄本・戸籍抄本請求委任状pdf

書式例

以下は、戸籍謄本・戸籍抄本請求の委任状の基本的な書式例です。

委任状

代理人住所 : ○○県○○市○○○○
代理人氏名 : ○○ ○○
代理人生年月日 : 昭和○○年○○月○○日
代理人連絡先 : ○○○-○○○-○○○○
私は、上記の者を代理人と定め、戸籍取得に関する下記の権限を委任します。

戸籍取得に関すること

平成○○年○○月○○日

委任者住所 : ○○県○○市○○○○
委任者氏名 : ○○ ○○        
委任者生年月日 : 昭和○○年○○月○○日
委任者連絡先 : ○○○-○○○-○○○○

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Q.住民票写し請求委任状の書き方、代理人が必要なものを教えて下さい。

Q.住民票写し請求委任状の書き方、代理人が必要なものを教えて下さい。


以下は、住民票写し請求の委任状の基本書式(フォーマット)になります。本文例、様式テンプレートをご参考に用途に合わせてご利用下さい。
委任状

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住民票写し請求委任状word 住民票写し請求委任状pdf

概要

住民票の写しを取得するための委任状は、世帯が異なる人が取得する場合必要です。例え、親族でも世帯が異なる場合注意が必要です。住民票の写しを取得するための委任状には、各市町村で細部で異なりますが、下記の内容を全て記載しておけば、専用の委任状でなくても用は足ります。
記載事項で、本籍、続柄のチェックは、多くの市町村でその旨を記載しないと本籍や世帯主が記載されない住民票が交付されるためです。概ねそれらの記載は必要となりますので、確実に不要ない時以外は、チェックを入れるのが無難です。

注意点

この委任状は、委任する本人がすべて記入し、押印します。
実際に窓口に届出をする際は、必ず次の3つを持参するようにしてください。

(1)委任状
(2)写真付きの本人確認書類(運転免許証、健康保険証、本人確認可能な写真つきの住基カード、パスポートなど)
(3)認印

書式例

以下は、住民票の写しの請求、および受領する権限を代理人に委任する場合の委任状の書式です。
当該委任状では、中央の「住民票の写し __通」の下に、世帯の全員か、世帯の一部か、もしそうならば必要な人の氏名を書きます。
また、本籍の表示を求める場合には、必要をチェックします。続柄の表示を求める場合にも、必要をチェックします。
また同様に、それらを必要としない場合には、不要をチェックします。

委任状

代理人住所 : ○○県○○市○○○○
代理人氏名 : ○○ ○○
代理人生年月日 : 昭和○○年○○月○○日
代理人連絡先 : ○○○-○○○-○○○○
私は、上記の者を代理人と定め、下記証明書の交付申請及び受領の権限を委任します。

住民票の写し __通

 世帯の記載 ○ 世帯全員 ○ 世帯の一部
 本籍の表示 ○ 必要    ○ 不要
 続柄の表示 ○ 必要    ○ 不要
 取得の理由 _____________________________

平成○○年○○月○○日

委任者住所 : ○○県○○市○○○○
委任者氏名 : ○○ ○○        
委任者生年月日 : 昭和○○年○○月○○日
委任者連絡先 : ○○○-○○○-○○○○

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Q.世帯変更届委任状の書き方、代理人が必要なものを教えて下さい。

Q.世帯変更届委任状の書き方、代理人が必要なものを教えて下さい。


以下は、世帯変更届の委任状の基本書式(フォーマット)になります。本文例、様式テンプレートをご参考に用途に合わせてご利用下さい。
委任状

雛形書式ダウンロード

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世帯変更届委任状word 世帯変更届委任状pdf

概要

住所や世帯構成が変わるときには、通常、14日以内に自治体の窓口へ住民異動届を提出しなければなりません。本人が提出できないとき、また本人と同じ世帯の人も届出できないとき、別の代理人が届出をすることになります。
その際、必ず委任状が必要となり、委任状を発行した委任者本人の確認書類のコピーが必要となりますので、必ずそちらもご持参ください。運転免許証や健康保険証などでかまいません。

注意点

この委任状は、委任する本人がすべて記入し、押印します。
実際に窓口に届出をする際は、必ず次の3つを持参するようにしてください。

(1)委任状
(2)写真付きの本人確認書類(運転免許証、健康保険証、本人確認可能な写真つきの住基カード、パスポートなど)
(3)認印

書式例

以下は、世帯主が変わった場合や世帯を合併・分離した場合などにおける世帯変更届の委任状の基本的な書式例です。

委任状

代理人住所 : ○○県○○市○○○○
代理人氏名 : ○○ ○○
代理人生年月日 : 昭和○○年○○月○○日
代理人連絡先 : ○○○-○○○-○○○○
私は、上記の者を代理人と定め、住所の異動に関する下記の権限を委任します。

「世帯合併・世帯分離・世帯一部変更・世帯主変更届」に関すること

平成○○年○○月○○日

委任者住所 : ○○県○○市○○○○
委任者氏名 : ○○ ○○        
委任者生年月日 : 昭和○○年○○月○○日
委任者連絡先 : ○○○-○○○-○○○○

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Q.転居届委任状の書き方、代理人が必要なものを教えて下さい。

Q.転居届委任状の書き方、代理人が必要なものを教えて下さい。


以下は、転居届の委任状の基本書式(フォーマット)になります。本文例、様式テンプレートをご参考に用途に合わせてご利用下さい。
委任状

雛形書式ダウンロード

雛形書式ダウンロード ワード版 PDF版
転居届委任状word 転居届委任状pdf

概要

住所や世帯構成が変わるときには、通常、14日以内に自治体の窓口へ住民異動届を提出しなければなりません。本人が提出できないとき、また本人と同じ世帯の人も届出できないとき、別の代理人が届出をすることになります。
その際、必ず委任状が必要となり、委任状を発行した委任者本人の確認書類のコピーが必要となりますので、必ずそちらもご持参ください。運転免許証や健康保険証などでかまいません。

注意点

この委任状は、委任する本人がすべて記入し、押印します。
実際に窓口に届出をする際は、必ず次の3つを持参するようにしてください。

(1)委任状
(2)写真付きの本人確認書類(運転免許証、健康保険証、本人確認可能な写真つきの住基カード、パスポートなど)
(3)認印

書式例

以下は、転居届の委任状の基本的な書式例です。

委任状

代理人住所 : ○○県○○市○○○○
代理人氏名 : ○○ ○○
代理人生年月日 : 昭和○○年○○月○○日
代理人連絡先 : ○○○-○○○-○○○○
私は、上記の者を代理人と定め、住所の異動に関する下記の権限を委任します。

転居届に関すること

平成○○年○○月○○日

委任者住所 : ○○県○○市○○○○
委任者氏名 : ○○ ○○        
委任者生年月日 : 昭和○○年○○月○○日
委任者連絡先 : ○○○-○○○-○○○○

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Q.転出届委任状の書き方、代理人が必要なものを教えて下さい。

Q.転出届委任状の書き方、代理人が必要なものを教えて下さい。


以下は、転出届の委任状の基本書式(フォーマット)になります。本文例、様式テンプレートをご参考に用途に合わせてご利用下さい。
委任状

雛形書式ダウンロード

雛形書式ダウンロード ワード版 PDF版
転出届委任状word 転出届委任状pdf

概要

住所や世帯構成が変わるときには、通常、14日以内に自治体の窓口へ住民異動届を提出しなければなりません。本人が提出できないとき、また本人と同じ世帯の人も届出できないとき、別の代理人が届出をすることになります。
その際、必ず委任状が必要となり、委任状を発行した委任者本人の確認書類のコピーが必要となりますので、必ずそちらもご持参ください。運転免許証や健康保険証などでかまいません。

注意点

この委任状は、委任する本人がすべて記入し、押印します。
実際に窓口に届出をする際は、必ず次の3つを持参するようにしてください。

(1)委任状
(2)写真付きの本人確認書類(運転免許証、健康保険証、本人確認可能な写真つきの住基カード、パスポートなど)
(3)認印

書式例

以下は、転出届の委任状の基本的な書式例です。

委任状

代理人住所 : ○○県○○市○○○○
代理人氏名 : ○○ ○○
代理人生年月日 : 昭和○○年○○月○○日
代理人連絡先 : ○○○-○○○-○○○○
私は、上記の者を代理人と定め、住所の異動に関する下記の権限を委任します。

転出届に関すること

平成○○年○○月○○日

委任者住所 : ○○県○○市○○○○
委任者氏名 : ○○ ○○        
委任者生年月日 : 昭和○○年○○月○○日
委任者連絡先 : ○○○-○○○-○○○○

   カテゴリ:委任状
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